Постапка за утврдување и докажување својство на осигурено лице

Документи

Утврдување на својство на осигурено лице

Правата од задолжителното здравствено осигурување може да ги оствари само лице на кое му е утврдено својство на осигуреник, односно осигурено лице.

Опис на постапка

  1. Својството на осигуреник  и осигурено лице се утврдува врз основа на пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец) што ја поднесува обврзникот за пресметка и уплата на придонесот за задолжително здравствено осигурување, односно лицето кое бара утврдување на својство на осигуреник, односно осигурено лице.
  2. Пријавата за здравствено осигурување се поднесува до Подрачната служба на Фондот  во рок од 8 дена од денот на засновањето на работниот однос, односно од денот на стекнувањето на својство на осигурено лице врз основа на кое е должен да поднесе пријава за задолжително здравствено осигурување.
  3. По престанувањето на основот на  задолжително здравствено осигурување, обврзникот за пресметка и уплата на придонесот е должен во рок од 8 дена  да поднесе одјава од осигурување.

Докажување на својство на осигурено лице

Опис на постапка

  1. Својството на осигурено лице се докажува со здравствена легитимација и потврда за платен придонес.
  2. Здравствената легитимација може да се користи само со лична карта, односно ученичка книшка или индекс со кои се докажува идентитетот на осигуреното лице.
  3. Децата до 2 месеци возраст здравствена заштита можат да користат и врз основа на здравствена легитимација на еден од родителите.
  4. Потврдата за платен придонес за здравствено осигурување (сини картони) ја издава подрачната служба на Фондот, според местото на живеење, односно работа на осигуреникот, ако обврзникот редовно го уплатува придонесот за здравствено осигурување или со задоцнување од најмногу 60 дена сметано од истекот на последниот ден од месецот за кој се плаќа придонесот.

Потребни документи (Работник во работен однос кај правно лице, самовработено лице, установа, друго правно лице кое врши дејност на јавна служба, државен орган и орган на единиците на локална самоуправа и градот Скопје.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М1 пријава за  заснован работен однос и
  • здравствена легитимација.

Потребни документи (Државјанин на РМ кој на територијата на Република Македонија е вработен кај странски и меѓународни органи, организации и установи, кај странски дипломатски и конзуларни претставништва, во лична служба на странски дипломатски и конзуларни претставништва или е во лична служба на странци, доколку со меѓународен договор не е поинаку определено.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М1 пријава за  заснован работен однос и
  • здравствена легитимација.

Потребни документи (Самовработено лице)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М1 пријава за  заснован работен однос и
  • здравствена легитимација.

Потребни документи (Индивидуален земјоделец)

1. Физичко лице (се пријавува само за здравствено осигурување);

  • пријава за здравствено осигурување  (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација и
  • Имотен лист или поседовен лист (не постар од 6 месеци)  или Уверение од УЈП за остварени приходи од вршење на земјоделска дејност или Договор за закуп на земјоделско земјиште.

2. Физичко лице ( се пријавува за здравствено и за пензиско и инвалидско осигурување);

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец) и
  • Решение од ПИОМ за утврдување на својство на осигурено лице.

Потребни документи (Верско службено лице и припадник на верски редови, освен припадник на монаштво и сестринство како основ 15)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М1 пријава за  заснован работен однос и
  • здравствена легитимација.

Потребни документи (Привремено невработено лице додека прима паричен надоместок од осигурување во случај на невработеност и невработено лице кое активно бара работа и кое се пријавува во Агенцијата за вработување на Република Македонија, доколку нема друга основ на осигурување и кој прв пат бараат утврдување на својство на осигуреник)

1. Невработени лица со паричен надоместок

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец)  заверена од Агенцијата  за вработување и
  • решение или потврда за утврдено право на паричен надоместок.

2. Лица кои се пријавуваат во Агенцијата за вработување и активно бара работа

  • пријава за здравствено осигурување  (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација;
  • лична карта на увид;
  • доказ дека лицето се пријавува во АВРМ (копија од картон или потврда) и
  • извод од матична книга на родени ( копија), односно венчани.

Потребни документи (Државјанин на Република Македонија вработен во странство, ако за тоа време не е задолжително осигурен кај странски носител на осигурување според законот на земјата во која е вработен, или според меѓународна спогодба, а имал живеалиште на територијата на Република Македонија непосредно пред засновањето на работниот однос во странство – за членовите на семејството кои живеат во Република Македонија)

  • пријава за здравствено осигурување  (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација и
  • извод од матична книга на венчани односно извод од матична книга на родени за децата.

Потребни документи (Корисник на пензија и надоместок на плата според прописите на пензиското и инвалидското осигурување.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец) – заверен од ПИОМ;
  • здравствена легитимација и
  • Решение од ПИОМ  за остварување право на пензија или чек  од пензија.

Потребни документи (Државјанин на Република Македонија кој прима пензија или инвалиднина од странски носител на осигурување додека престојува на територијата на РМ)

1. Со конвенција

  • здравствена легитимација и
  • двојазичен образец издаден од Органот од земјата каде го остварува правото на здравствено осигурување.

2. Без конвенција

  • пријава за здравствено осигурување  (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација и
  • доказ за висината на примената странска пензија (од банка).

Потребни документи (Лице корисник на постојана парична помош, лице сместено во згрижувачко семејство и во установа за социјална заштита, корисник на паричен надоместок за помош и нега и парична помош на лице кое до 18 години возраст имало статус на дете без родители и родителска грижа, согласно со прописите од социјалната заштита, ако неможе да се осигура по друга основа.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец) – заверен од страна на Центарот за социјални работи;
  • здравствена легитимација и
  • Решение за постојана парична помош од Центарот за социјални работи.

Потребни документи (Странец кој на територијата на Република Македонија е во работен однос или служба на странски физички и правни лица, меѓународни организации и установи или странски дипломатски и конзуларни претставништва ако со меѓународен договор не е поинаку определено.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М1 образец за засновање на работен однос;
  • здравствена легитимација и
  • лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ.

Потребни документи (Странец кој се наоѓа на школување или стручно усовршување во Републиката ако со меѓународен договор не е поинаку определено)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација;
  • потврда од Образовната установа во РМ за статусот на студент или ученик и
  • лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ.

Потребни документи (Лице на издржување на казна затвор, лице кое се наоѓа во притвор – ако не е осигурено по друга основа, и малолетно лице кое се наоѓа на извршување на воспитна мерка упатување во воспитно поправен дом, односно установа.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец) заверен од Управата за спроведување на санкции и
  • здравствена легитимација.

Потребни документи (Учесник во НОВ и учесник во Народноослободителното движење во Егејскиот дел на Македонија, воен инвалид и членовите на семејствата на паднатите борци и умрените учесници во НОВ, како и цивилните инвалиди од Втората светска војна, лицата прогонувани и затварани за идеите на самобитноста на Македонија и нејзината државност, на кои тоа својство им е утврдено со посебни прописи и членовите на семејството и родителите на лицата граѓани на Република Македонија, загинати во војните при распадот на СФРЈ.)

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец), од Управата за боречки прашања;
  • здравствена легитимација и
  • Решение за учесник во НОБ од Управата за боречки прашања.

Потребни документи (Државјанин на Република Македонија од член 5 став 1 точка 15 од Законот за здравствено осигурување, кој не е опфатен со задолжителното здравствено осигурување  по една од точките од 1 до 14 на овој член, кои бараат утврдување на својство на осигуреник заради користење на правата на здравствени услуги дефинирани во член 9 од Законот за здравствено осигурување.)

  • пријава за здравствено осигурување  (ЗО-1 Образец);
  • здравствена легитимација;
  • извод од матична книга на родени, односно венчани;
  • уверение од УЈП за остварени приходи ( дека не остварува приход од вршење на дејност или имот) и
  • лична карта во копија, со согласност на подносителот на пријавата.

Утврдување на својство на осигурено лице  за членовите на семејството на осигуреникот  (носителот на осигурувањето)

Врз основа на член 6 од законот за здравствено осигурување, со задолжителното здравствено осигурување на осигуреникот (носителот на здравственото осигурување), се обезбедува задолжително здравствено осигурување и на членовите на неговото семејство, ако не се осигурени според некој од претходно споменатите основи.

Како членови на семејство  на осигуреникот, се сметаат: брачниот другар и децата родени во брак или вон брак, посиноците, посвоените деца и децата земени на издржување.

Децата на осигуреникот се здравствено осигурени:

  • до навршување на 18 годишна возраст, освен ако се на редовно школување, но најдоцна до навршување на 26 годишна возраст.
  • кога се на вонредно школување, ако поради природата на болеста не се во можност редовно да ја посетуваат наставата и
  • ако се или станат неспособни за самостоен живот и работа во смисла на прописите на пензиското и инвалидското осигурување, односно за социјална заштита, ако осигуреникот ги издржува- за сето време додека трае таквата неспособност.

Потребни документи

  • пријава за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • доказ за докажување на сродството со осигуреникот ( извод од венчани, извод за родени, Решение од Центарот за социјални работи за посвоени деца и деца земени на издржување или др. решение од надлежен орган);
  • потврда за редовно школување за запишана нова учебна година ( за деца од 18 до 26 години) и
  • За деца кои ќе станат неспособни за самостоен живот – Решение од надлежен орган според прописите за пензиско и инвалидско осигурување, односно социјална заштита.

Потребни документи (Одјава од задолжително здравствено осигурување – за физичко лице)

  • Одјава од задолжително здравствено осигурување (ЗО-1 Образец);
  • М2 одјава за престанок на работен однос;
  • друг  доказ според кој престанува (или се губи) основот за задолжително;
  • здравствено осигурување и
  • евиденција на осигурените лица.

Подрачната служба на Фондот, врз основа на податоците од пријавата – одјавата за здравствено осигурување (ЗО-1 Образец), води евиденција на осигурените лица (база на податоци на осигурени лица).