Утврдување својство на осигурено лице

Правата од задолжителното здравствено осигурување може да ги оствари само лице на кое му е утврдено својство на осигуреник, односно осигурено лице.

Својството на осигуреник, односно осигурено лице се утврдува врз основа на пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец), која ја поднесува обврзникот за пресметка и уплата на придонесот за задолжително здравствено осигурување, односно лицето кое бара утврдување на својство на осигуреник, односно осигурено лице. Оваа пријава треба да се поднесе до подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во рок од 8 дена од денот на засновањето на работниот однос, односно од денот на стекнувањето на својството, врз основа на кое осигуреното лице е должно да поднесе пријава за задолжително здравствено осигурување. По престанувањето на основот на задолжително здравствено осигурување, обврзникот за пресметка и уплата на придонесот е должен во рок од 8 дена да поднесе одјава од осигурување.

Докажување на својство на осигурено лице

Својството на осигурено лице се докажува со здравствена легитимација, односно електронска картичка за здравствено осигурување, како и доказ, односно запис во електронската картичка за здравствено осигурување дека е платен придонесот.

За секое осигурено лице поодделно со закон се предвидени поинаков тип на документи со цел докажување на својството на осигурено лице.

1. За работник во работен однос кај (а) правно лице, (б) самовработено лице, (в) установа, (г) друго правно лице кое врши дејност на јавна служба, (д) државен орган и (ѓ) орган на единиците на локална самоуправа и Градот Скопје, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– М1 пријава за заснован работен однос и
– електронска здравствена картичка/здравствена легитимација.

2. За државјанин на РМ кој на територијата на Република Македонија е вработен кај (а) странски и меѓународни органи, (б) организации и установи, (в) кај странски дипломатски и конзуларни претставништва, (г) во лична служба на странски дипломатски и конзуларни претставништва или е (д) во лична служба на странци, доколку со меѓународен договор не е поинаку определено, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– М1 пријава за заснован работен однос и
– електронска здравствена картичка/здравствена легитимација.

3. (а) За индивидуален земјоделец физичко лице, ако се пријави само за здравствено осигурување, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација и
– имотен лист или поседовен лист (не постар од 6 месеци) или уверение од УЈП за остварени приходи од вршење на земјоделска дејност или договор за закуп на земјоделско земјиште.

(б) За индивидуален земјоделец физичко лице, ако се пријави за здравствено осигурување и за пензиско осигурување, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец) и
– решение од ПИОМ за утврдување на својство на осигурено лице.

4. За верско службено лице и за припадник на верски редови, освен припадник на монаштво и сестринство, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– М1 пријава за заснован работен однос и
– здравствена легитимација.

5. (а) За привремено невработено лице додека прима паричен надоместок од осигурување во случај на невработеност, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец) заверена од Агенцијата  за вработување на РМ и
– решение или потврда за утврдено право на паричен надоместок.

(б) За невработено лице кое активно бара работа и кое се пријавува во Агенцијата за вработување на Република Македонија, доколку нема друга основ на осигурување, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација;
– лична карта на увид;
– доказ дека лицето се пријавува во АВРМ (копија од картон или потврда) и
– извод од матична книга на родени (копија), односно венчани.

6. За државјанин на Република Македонија вработен во странство, ако за тоа време не е задолжително осигурен кај странски носител на осигурување според законот на земјата во која е вработен, или според меѓународна спогодба, а имал живеалиште на територијата на Република Македонија непосредно пред засновањето на работниот однос во странство – за членовите на семејството кои живеат во Република Македонија, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација и
– извод од венчани односно родени за децата.

7. За корисник на пензија и надоместок на плата според прописите на пензиското и инвалидското осигурување, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација и
– решение од ПИОМ за остварување право на пензија или чек од пензија.

8. (а) За државјанин на Република Македонија кој прима пензија или инвалиднина од странски носител на осигурување додека престојува на територијата на Република Македонија (со конвенција), потребни се следните документи:

– здравствена легитимација;
– двојазичен образец издаден од органот од земјата каде што го остварува правото на здравствено осигурување.

(б) За државјанин на Република Македонија кој прима пензија или инвалиднина од странски носител на осигурување додека престојува на територијата на Република Македонија (без конвенција), потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување  (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација;
– доказ од банка за висината на примената странска пензија.

9. За лице корисник на постојана парична помош, за лице сместено во згрижувачко семејство и во установа за социјална заштита, за корисник на паричен надоместок за помош и нега и парична помош на лице кое до 18 години возраст имало статус на дете без родители и родителска грижа, во согласност со прописите од социјалната заштита, ако не може да се осигури по друга основа, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец) заверена од страна на Центарот за социјални работи;
– здравствена легитимација и
– решение за постојана парична помош од Центарот за социјални работи.

10. За странец кој на територијата на Република Македонија е во работен однос или во служба на (а) странски физички и правни лица, (б) меѓународни организации и установи или (в) странски дипломатски и конзуларни претставништва ако со меѓународен договор не е поинаку определено, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– М1 образец за засновање на работен однос;
– здравствена легитимација и
– лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ.

11. За странец кој се наоѓа на школување или стручно усовршување во Републиката, ако со меѓународен договор не е поинаку определено, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација;
– потврда од образовната установа во РМ за статусот на студент или ученик и
– лична карта за странец или потврда за регулиран престој во РМ.

12. За лице на издржување на казна затвор, за лице кое се наоѓа во притвор (ако не е осигурено по друга основа) и за малолетно лице кое се наоѓа на извршување на воспитна мерка упатување во воспитно-поправен дом, односно установа, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец) заверена од Управата за спроведување на санкции и
– здравствена легитимација.

13. За учесник во НОВ и за учесник во Народноослободителното движење во егејскиот дел на Македонија, за воен инвалид и за членовите на семејствата на паднатите борци и умрените учесници во НОВ, како и за цивилните инвалиди од Втората светска војна, за лицата прогонувани и затворани за идеите на самобитноста на Македонија и нејзината државност, на кои тоа својство им е утврдено со посебни прописи и за членовите на семејството и родителите на лицата граѓани на Република Македонија, загинати во војните при распадот на СФРЈ, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец), заверена од Управата за боречки прашања;
– здравствена легитимација и
– решение за учесник во НОБ од Управата за боречки прашања.

14. За државјанин на Република Македонија кој не потпаѓа под ниту една од категориите од 1 до 14, но изразува волја да му биде утврдено својството на осигуреник заради користење на правата на здравствени услуги, потребни се следните документи:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– здравствена легитимација;
– извод од матична книга на родени, односно венчани;
– уверение од УЈП за остварени приходи (дека не остварува приход од вршење на дејност или имот) и
– лична карта (копија) со согласност на подносителот на пријавата.

Утврдување на својство на осигурено лице  за членовите на семејството на осигуреникот  (носителот на осигурувањето)

Со задолжителното здравствено осигурување на осигуреникот (носителот на здравственото осигурување) се обезбедува задолжително здравствено осигурување и на членовите на неговото семејство, ако не се осигурени според некој од претходно споменатите основи, односно  за брачниот другар и децата родени во брак или вон брак, посиноците, посвоените деца и децата земени на издржување.

Документи потребни за пријава во задолжително здравствено осигурување:

– пријава за здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– доказ за докажување на сродството со осигуреникот (извод од венчани, извод за родени, решение од Центарот за социјални работи за посвоени деца и деца земени на издржување или др. решение од надлежен орган);
–  потврда за редовно школување за запишана нова учебна година (за деца од 18 до 26 години);
– за деца кои ќе станат неспособни за самостоен живот – решение од надлежен орган според прописите за пензиско и инвалидско осигурување, односно социјална заштита.

Документи потребни за одјава од задолжителното здравствено осигурување

– одјава од задолжително здравствено осигурување (ЗО1 образец);
– М2 одјава за престанок на работен однос и
– друг доказ според кој престанува (или се губи) основот за задолжително здравствено осигурување.

Подрачната служба на Фондот, врз основа на податоците од пријавата/одјавата за здравствено осигурување (ЗО1 Образец), води евиденција на осигурените лица (база на податоци на осигурени лица).